愛腎中醫師｜陳曉瑱

2022年1月19日星期三

作為中醫，如何指導腎病應該怎麼吃

68歲的曾社長，身高170公分，體重75公斤，診斷為慢性腎病已20年，規則服藥中。因貿易公司職場文化時常需要應酬、加班、菸酒談生意，近年公司擴展和業務量增加，時常感到疲倦，睡不飽，進而去醫院檢查，才發現慢性腎病在一年內從eGFR 65 (第二期eGFR 60~89)，下降到eGFR 35 (第3b期eGFR 30~44)，前來中醫就診，希望能給予診治和衛教。

及早的營養介入是延緩腎病進展的關鍵

當我們排除急性、風免、感染、藥物等問題，在腎臟內科、中醫的共同藥物介入之下，及早的營養控制是延緩腎病進展的關鍵，這也是腎臟病患回診時，前往衛教室上課的必要性。

根據實證資料指出，若能充分提供每位CKD病人一份完整的飲食衛教，對延緩病人病情惡化或其生活品質的改善均有明顯的助益。慢性病飲食專長的劉沁瑜營養師也提到，『腎臟營養是營養介入中最困難的。』

在門診衛教時，我會先看期別，當出現關鍵的「stage 3a」，會建議營養積極介入。不論是在對病人的體重控制、熱量、蛋白質，甚至水分，還需要量身訂做讓病人遠離危險因子。（肥胖、尿酸、血糖、血脂等等）

體重控制很重要

每次在門診都會先請腎臟病患量體重，除了可以監控是否有水腫的風險，也可以對病人的體型比較有掌握，體重過重的一般族群者(25 ≦ BMI<30)罹患腎臟病風險是正常體位者(18.5<BMI<25)的 1.4 倍。

依照文獻指出，適當的體重控制可以幫助腎臟病人控制血壓、降低高過濾率( glomerular hyperfiltration)及蛋白尿風險。體重可以先簡易的透過BMI計算，正常的BMI值應介於18.5與24之間，大於24，認為是肥胖，可由醫師、營養師介入進行飲食、運動控制。

面對疾病較積極的患者，有時會需要進一步提供運動處方，我會先詢問是否有外傷、嚴重腰椎疾病或手術史，過往運動習慣。大方向可將尚未透析患者和已透析的患者做區分，尚未透析患者，以「中強度，有氧、阻力」給予運動項目建議; 已經透析的患者，則可在居家、甚至在機構透析時，同時進行床邊足部運動。詳細內容，可以下一篇再作進一部探討。

熱蛋油低低五字訣

熱量計算、蛋白質控制、油脂來源、低磷鈉鉀、低GI，這五項是我認為最重要的飲食衛教指標，平時在低磷低鉀的攝取上，病患已有較充分的理解，但在蛋白質和熱量的攝取，卻常常是模糊的。

我們在門診診治的，不一定都是肥胖的病患，反而一些長者、茹素者、因罹病而導致飲食控制較嚴格的患者，會以營養攝取不足表現。如果一概以熱量、蛋白質控制的標準去限制全部的病患，反而會造成營養不足的患者腎臟病之惡化，預後變差。

體重能算出每天所需熱量和蛋白質克數，65 歲以下男性病人，每天熱量建議攝取量為 33-35 kcal/kg，65 歲以上男性病人每天 28-30 kcal/kg。而65 歲以下女性病人每天 28-30 kcal/kg，65 歲以上女性病人每天 25-28 kcal /kg。

以曾社長為例，男性，68歲，體重75公斤，因BMI大於24，我會建議每天所需熱量以75公斤x28 kcal＝2100kcal去控制熱量攝取。大概一天可以攝取2碗白飯，加上2碗低氮澱粉（米苔目、冬粉或板條）。

慢性腎病第三期到第五期的病患，建議一天蛋白質攝取量為0.6g/kg至0.8g/kg。以動物性蛋白豬、牛、羊、雞、魚，蛋，每一份大約等於男性約兩指寬，女性的三指寬，一指厚。一份大約等於半隻雞腿、三片蒜泥白肉、一顆全蛋、1/3滷排骨等等。植物性蛋白，一份大約等於半盒嫩豆腐、半塊豆皮、一塊板豆腐、兩塊油豆腐、兩塊滷味攤豆、小杯豆漿。

曾社長75公斤，一天可攝取45g到60g的蛋白質，大約等於4到6份的魚肉蛋，給予病患越具體的食物量，他們越容易理解且做到。

飲食調味，謹和五味，忌膏粱厚味

中醫五臟『肝、心、脾、肺、腎』對應五味有『酸、苦、甘、辛、鹹』，對應五色為『青、赤、黃、白、黑』。臨床上有時會見到病人因為想加強某個臟腑功能，而狂吃某種味道或顏色的習慣。例如，腎臟病患最常拿黑豆或黑豆水來詢問，看了網路資料『色黑入腎』，就認為多吃黑色的食物能補腎。但因黑豆為豆製品，若腎臟功能衰退或蛋白尿病患過食，反而會加重蛋白尿症狀。

有時也因為『鹹入腎』，而造成病患誤解古籍文獻意思，鹽份攝取過度而水腫或血壓異常。鹹味之所以能入腎，以現代醫學的角度解釋，是在『正常的腎臟功能』情況下，適量攝取鹽、磷、鉀等離子，來平衡調節細胞和血液滲透壓。

《素問·生氣通天論》曾指出「味過於鹹，大骨氣勞」。說明日常飲食中經常食用過鹹的食物，不但會損傷臟器，還有可能會對人體骨骼造成損傷。五味失調，五味偏嗜，就容易傷害五臟。

調味，可引用中醫的觀念，五味都不要偏食，適時使用爆香、炒蒜、鹽、水果、香菜，來增加食物的美味。《素問·生氣通天論》『謹和五味，骨正筋柔，氣血乃流，腠理以密。如是則骨氣以精，謹道如法，長有天命。』唯有遵照醫師、營養師、衛教師、個案管理師的飲食指引及生活衛教，才能健康護腎。

文獻參考

1.Paes-Barreto JG, Silva MI, Qureshi AR, et al. Can renal nutrition education improve adherence to a low-protein diet in patients with stages 3 to 5 chronic kidney disease? J Ren Nutr. 2013;23(3):164-171.

2.Nutrition in Kidney Disease: Core Curriculum 2022. AJKD December 01, 2021

3.吃出影響力https://www.facebook.com/dietitianliu/

4.Wang Y, Chen X, Song Y, Caballero B, Cheskin LJ. Association between obesity and kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Kidney Int. 2008;73(1):19-33.(1+)

門診時間

2021年12月30日星期四

透析低血壓與中醫協助

作者：陳曉瑱

65歲的施先生是一位透析十年的腎友，每週一三五前往地方洗腎中心透析。前來中醫就診，是因為這三個月來，頻繁出現透析中低血壓，低血壓在透析後兩小時出現，當下血壓測量值平均92/59，造成頭暈、疲勞、暈眩、無力和抽筋。

血液透析是什麼？

是末期腎病維持腎功能的方式之一，將血液抽出體外，經過血液透析機的滲透膜，以每分鐘 200-300 毫升速度，清除血液中新陳代謝產物和水分，再將淨化的血液送回體內，同時補充體內鈣和碳酸氫鹽，維持電解質和酸鹼平衡。每次持續約4小時，每週進行2至3次治療。

透析可以有效緩解尿毒症狀且提高生活品質，但也帶來一些副作用。包括透析中低血壓、肌肉痙攣、噁心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛，其中前三種最常見。

要探討透析中低血壓，首先要先了解正常的血壓，血壓指的是血液作用在血管壁上的壓力。血液從心臟打出來後，流經血管壁，會產生一股壓力，讓血液往全身流，這個壓力就稱作血壓。正常的血壓數值，收縮壓在100-130毫米汞柱之間（120以上就稱為高血壓前期），舒張壓60-90毫米汞柱之間。

美國國家腎臟基金會將其定義為收縮壓 (BP) 下降≥20 mmHg 或平均動脈壓下降≥10 mmHg，並伴有頭暈、肌肉痙攣、噁心和嘔吐等症狀，呼吸困難和腹痛。透析中低血壓在透析患者中發生率約為 25-55%。可能原因為第一、大量失血或脫水（透析速度過快或超濾、血漿滲透壓快速變化、預估錯誤的體重），第二、心臟無力或血管擴張異常時（心律不整、心臟衰竭、感染或心肌梗塞等），第三、神經性（服用血壓藥、自律神經失調、透析時進食等）

透析中低血壓的風險

透析中頻繁發生低血壓，除了導致透析過程提前停止，也可能導致腸缺血、中風、心肌梗塞，甚至瘻管血栓形成。通常也有較高的發病率和死亡率。為了預防透析中低血壓反覆發生，建議可採用階梯式方法和評估。第一，重新評估目標體重、在透析期間避免進食、透析前停用血壓藥和限制鈉攝入量等。第二、評估心臟功能，增加透析時間或頻率。第三，改變目前的透析方式。

雖然中醫並沒有「低血壓」這個病名，透析時因大量水濕濁毒排出體外，透析中血容量變化，使得腎友透析後出現頭暈、頭痛，噁心、嘔吐、臉色蒼白、冒冷汗等症狀。在中醫看來，類似於人為引起短暫的脫症，消耗精氣，涵蓋在屬於「厥證」、「脫證」、「勞虛」、「暈眩」範疇。

透析中低血壓中醫如何介入？

在腎臟科預防和介入治療的情況下，我在透析中低血壓合併治療的方法為。第一、透析中針灸（避免侵入性治療可採用雷射針灸）。第二、透析前預防性服用科學中藥。第三、透析後針對症狀調理體質。

針灸治療可參考今年中國醫藥發表case report，中醫採取連續五週，每週一次在透析第二小時進行 30 分鐘的療程。選取的七個穴位，分別是督脈印堂（GV29）、大腸經迎香（LI20）、水金（董氏針灸）、任脈廉泉（CV23）、腎經商曲（KI17）、胃經天樞（ST25）和腎經四滿（KI14）。水金穴在面部口角下約10mm、內側約5mm，垂直進針5mm，其餘6個穴位在雙側穿刺。針灸時患者仰臥位在透析床上。一次性使用 0.25 × 13 毫米或 0.30 × 50 毫米的無菌針頭在插入後無需操作。

開立科學中藥的部分，我認為末期腎病已有一個基本腎虛體質，加上久病、元氣不足，體質虛弱，勞倦內傷等，若又因為誤汗、誤下，就會出現大汗淋漓，神倦，面色蒼白，脈微細等症狀。治應可以先從急性或慢性處理。緊急時選用獨參湯(《十藥神書》)或參附龍牡湯(《驗方》)加減，調理氣機、益氣固脫，止斂救逆，但人參鉀離子含量較高，建議以科學中藥服用，避免服用中草藥。

慢性調理可觀察虛證為氣虛還是血虛，氣虛症狀為疲倦無力、頭暈、頭痛、目眩、健忘、心悸、汗出、疲乏倦怠、遇勞加重、四肢欠溫、食欲不振等，透過補中益氣湯，此方含有黃耆、黨參、生薑、甘草、當歸、白朮、陳皮、升麻、柴胡、大棗，對氣虛很有幫助。

如果患者同時有氣虛與血虛症狀，例如面色蒼白、指甲白、口唇白等，就需同時益氣養血、溫通心脈，同時補氣與補血，像是四物湯、八珍湯。

臨床追蹤

65歲的施先生是一位透析十年的腎友，每週一三五前往地方洗腎中心透析。前來中醫就診，是因為這三個月來，頻繁出現透析中低血壓，低血壓在透析後兩小時出現，當下血壓測量值平均92/59，造成頭暈、疲勞、暈眩、無力和抽筋等症狀。

爾後施先生自半年前開始，每週兩次，每次30分鐘，以預防的方式，在透析前2小時前來針灸百會穴、足三里、合谷、內關，溫灸關元穴、氣海穴提振陽氣，搭配開立科學中藥補中益氣湯調理氣血平衡，三個月後，目前透析中血壓為109/72，服用科學中藥後鉀離子也穩定控制在4.8 mEq/L。

若透析中低血壓來到我們手中，我們可以

1. 應針對病因治療，就醫了解低血壓是否為心臟疾病或內分泌疾病或服用藥物引起。

2. 因反覆透析中低血壓造成困擾，可尋求中醫輔助針灸、科學中藥體質調理治療。

3.每日量血壓，避免過勞、熬夜。避免突然改變姿勢造成的姿勢性低血壓。

門診時間

文獻參考

1. Hsuan-KuangJung, Jung-NienLai, Jaung-GengLin, Huo-JuChiang, Yu-ChiWang, Shung-TeKao. Intradialytic hypotension: Is intradialytic acupuncture a complementary option? A case report. EXPLORE (2021)

2. Yan-Wen Liu, Yung-Tang Hsu, Wen-Chin Lee, Ming-Yen Tsai. Review of Traditional Chinese Medicines for Common Complications Related to Hemodialysis: An Evidence-Based Perspective. Evidence Based Complement Alternat Med (2021)

3. Henrich W. L., Flythe J. E. Intradialytic Hypotension in an Otherwise Stable Patient. Waltham, MA, USA: UpToDate; 2021.

4. Flythe J. E., Xue H., Lynch K. E., Curhan G. C., Brunelli S. M. Association of mortality risk with various definitions of intradialytic hypotension. Journal of the American Society of Nephrology. 2015;26(3):724–734.

5. Matsumoto-Miyazaki J, Miyazaki N, Murata I, Yoshida G, Ushikoshi H, Ogura S, Minatoguchi S.Traditional Thermal Therapy with Indirect Moxibustion Decreases Renal Arterial Resistive Index in Patients with Chronic Kidney Disease.J Altern Complement Med. 2016 Apr;22(4):306-14. doi: 10.1089/acm.2015.0276. Epub 2016 Mar 16.