作者：陳曉瑱M.D
68歲的曾社長，身高170公分，體重75公斤，診斷為慢性腎病已20年，規則服藥中。因貿易公司職場文化時常需要應酬、加班、菸酒談生意，近年公司擴展和業務量增加，時常感到疲倦，睡不飽，進而去醫院檢查，才發現慢性腎病在一年內從eGFR 65 (第二期eGFR 60~89)，下降到eGFR 35 (第3b期eGFR 30~44)，前來中醫就診，希望能給予診治和衛教。
及早的營養介入是延緩腎病進展的關鍵
當我們排除急性、風免、感染、藥物等問題，在腎臟內科、中醫的共同藥物介入之下，及早的營養控制是延緩腎病進展的關鍵，這也是腎臟病患回診時，前往衛教室上課的必要性。
根據實證資料指出，若能充分提供每位CKD病人一份完整的飲食衛教，對延緩病人病情惡化或其生活品質的改善均有明顯的助益。慢性病飲食專長的劉沁瑜營養師也提到，『腎臟營養是營養介入中最困難的。』
在門診衛教時，我會先看期別，當出現關鍵的「stage 3a」，會建議營養積極介入。不論是在對病人的體重控制、熱量、蛋白質，甚至水分，還需要量身訂做讓病人遠離危險因子。（肥胖、尿酸、血糖、血脂等等）
體重控制很重要
每次在門診都會先請腎臟病患量體重，除了可以監控是否有水腫的風險，也可以對病人的體型比較有掌握，體重過重的一般族群者(25 ≦ BMI<30)罹患腎臟病風險是正常體位者(18.5<BMI<25)的 1.4 倍。
依照文獻指出，適當的體重控制可以幫助腎臟病人控制血壓、降低高過濾率( glomerular hyperfiltration)及蛋白尿風險。體重可以先簡易的透過BMI計算，正常的BMI值應介於18.5與24之間，大於24，認為是肥胖，可由醫師、營養師介入進行飲食、運動控制。
面對疾病較積極的患者，有時會需要進一步提供運動處方，我會先詢問是否有外傷、嚴重腰椎疾病或手術史，過往運動習慣。大方向可將尚未透析患者和已透析的患者做區分，尚未透析患者，以「中強度，有氧、阻力」給予運動項目建議; 已經透析的患者，則可在居家、甚至在機構透析時，同時進行床邊足部運動。詳細內容，可以下一篇再作進一部探討。
熱蛋油低低五字訣
熱量計算、蛋白質控制、油脂來源、低磷鈉鉀、低GI，這五項是我認為最重要的飲食衛教指標，平時在低磷低鉀的攝取上，病患已有較充分的理解，但在蛋白質和熱量的攝取，卻常常是模糊的。
我們在門診診治的，不一定都是肥胖的病患，反而一些長者、茹素者、因罹病而導致飲食控制較嚴格的患者，會以營養攝取不足表現。如果一概以熱量、蛋白質控制的標準去限制全部的病患，反而會造成營養不足的患者腎臟病之惡化，預後變差。
體重能算出每天所需熱量和蛋白質克數，65 歲以下男性病人，每天熱量建議攝取量為 33-35 kcal/kg，65 歲以上男性病人每天 28-30 kcal/kg。而65 歲以下女性病人每天 28-30 kcal/kg，65 歲以上女性病人每天 25-28 kcal /kg。
以曾社長為例，男性，68歲，體重75公斤，因BMI大於24，我會建議每天所需熱量以75公斤x28 kcal＝2100kcal去控制熱量攝取。大概一天可以攝取2碗白飯，加上2碗低氮澱粉（米苔目、冬粉或板條）。
慢性腎病第三期到第五期的病患，建議一天蛋白質攝取量為0.6g/kg至0.8g/kg。以動物性蛋白豬、牛、羊、雞、魚，蛋，每一份大約等於男性約兩指寬，女性的三指寬，一指厚。一份大約等於半隻雞腿、三片蒜泥白肉、一顆全蛋、1/3滷排骨等等。植物性蛋白，一份大約等於半盒嫩豆腐、半塊豆皮、一塊板豆腐、兩塊油豆腐、兩塊滷味攤豆、小杯豆漿。
曾社長75公斤，一天可攝取45g到60g的蛋白質，大約等於4到6份的魚肉蛋，給予病患越具體的食物量，他們越容易理解且做到。
飲食調味，謹和五味，忌膏粱厚味
中醫五臟『肝、心、脾、肺、腎』對應五味有『酸、苦、甘、辛、鹹』，對應五色為『青、赤、黃、白、黑』。臨床上有時會見到病人因為想加強某個臟腑功能，而狂吃某種味道或顏色的習慣。例如，腎臟病患最常拿黑豆或黑豆水來詢問，看了網路資料『色黑入腎』，就認為多吃黑色的食物能補腎。但因黑豆為豆製品，若腎臟功能衰退或蛋白尿病患過食，反而會加重蛋白尿症狀。
有時也因為『鹹入腎』，而造成病患誤解古籍文獻意思，鹽份攝取過度而水腫或血壓異常。鹹味之所以能入腎，以現代醫學的角度解釋，是在『正常的腎臟功能』情況下，適量攝取鹽、磷、鉀等離子，來平衡調節細胞和血液滲透壓。
《素問·生氣通天論》曾指出「味過於鹹，大骨氣勞」。說明日常飲食中經常食用過鹹的食物，不但會損傷臟器，還有可能會對人體骨骼造成損傷。五味失調，五味偏嗜，就容易傷害五臟。
調味，可引用中醫的觀念，五味都不要偏食，適時使用爆香、炒蒜、鹽、水果、香菜，來增加食物的美味。《素問·生氣通天論》『謹和五味，骨正筋柔，氣血乃流，腠理以密。如是則骨氣以精，謹道如法，長有天命。』唯有遵照醫師、營養師、衛教師、個案管理師的飲食指引及生活衛教，才能健康護腎。
文獻參考
1.Paes-Barreto JG, Silva MI, Qureshi AR, et al. Can renal nutrition education improve adherence to a low-protein diet in patients with stages 3 to 5 chronic kidney disease? J Ren Nutr. 2013;23(3):164-171.
2.Nutrition in Kidney Disease: Core Curriculum 2022. AJKD December 01, 2021
3.吃出影響力https://www.facebook.com/dietitianliu/
4.Wang Y, Chen X, Song Y, Caballero B, Cheskin LJ. Association between obesity and kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Kidney Int. 2008;73(1):19-33.(1+)
